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  DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA
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DIRECCIÓN 
C.P.:            LOCALIDAD:  
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¿EL SOLICITANTE ES PROPIETARIO?
VIVIENDA                            
METROS CONSTRUIDOS APROXIMADOS       m2
METROS DE LA FINCA APROXIMADOS        m2
RESIDENTES HABITUALES             
SUMA ASEGURADA CONTINENTE     
SUMA ASEGURADA CONTENIDO      
OBSERVACIONES