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DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA
NOMBRE: 
APELLIDOS:
DIRECCIÓN 
C.P.:            LOCALIDAD:  
PROVINCIA:
N.I.F.:   
TELÉFONO:      MÓVIL:       
E-MAIL:
FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa)
SEXO:                   ESTADO CIVIL:  
DATOS DEL EDIFICIO
DOMICILIO DEL RIESGO
PERSONA DE CONTACTO
CIF EDIFICIO ASEGURADO
C.P.:            LOCALIDAD:
PROVINCIA
METROS EDIFICADOS
Nº DE VIVIENDAS Y LOCALES
Nº DE PLANTAS              Nº DE SÓTANO
RESPONSABILIDAD CIVIL
REFORMAS REALIZADAS
NUMERO DE GARAJES
PLAZAS DE GARAJE
PLANTAS DE GARAJE
METROS CUADRADOS DE GARAJE
AÑO DE CONSTRUCCIÓN
 

¿TIENE CALEFACCIÓN ? SI NO

 TUBERÍAS
 VALOR APROXIMADO DEL EDIFICIO
 CAPITAL ASEGURADO
OBSERVACIONES