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  DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA
NOMBRE: 
APELLIDOS:
DIRECCIÓN 
C.P.         LOCALIDAD:  
PROVINCIA:
N.I.F.:   
TELÉFONO:      MÓVIL:       
E-MAIL:
FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa)
FECHA DE EXPEDICIÓN DEL PERMISO DE CONDUCIR:     (dd/mm/aa)
SEXO:                   ESTADO CIVIL:  
  DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
  •   DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL DEL VEHÍCULO
  •  DATOS DEL VEHÍCULO
    MARCA          MODELO
    VERSIÓN    
     FECHA DE MATRICULACIÓN (dd/mm/aa)
    FECHA DE ADQUISICIÓN (dd/mm/aa)
     LUGAR DE ESTACIONAMIENTO
    COLOR     
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    ¿TIENE ALGÚN OTRO VEHÍCULO ASEGURADO?        SI NO
    OBSERVACIONES